摘  要：县级医改直面基层人民群众、涉及广大患者切身利益，实现“看病难、看病贵”状况的根本扭转，关键在于县级医院推进改革的力度和国家层面对药品、耗材虚高定价的破解，促进医务人员技术价值合理体现，保障患者得到优质高效的医疗保健服务。

关键词：县级公立医院  医改

2012年，太和县人民医院遵照县级公立医院综合改革实施方案，同步开展药品零差价销售、大型检查降费、服务价格调整和药品耗材带量采购等规定动作，积极响应国家医疗保险制度和医药卫生体制改革新要求，坚持在各级卫生主管部门的科学指导下，着眼管理创新和服务改善，推行高品质、高效率、低成本运行模式，持续提升综合实力和竞争能力，不断增强化解人民群众看病难、看病贵的现实基础。

一、医院基本情况

太和县人民医院始建于1950年，是一所集医疗、预防、保健、急诊急救、科研、教学等于一体的三级乙等综合性医院，先后获评全国百强县级医院、全国第一届敬老文明号、全国综合医院中医药工作示范单位、安徽省住院医师规范化培训基地，入围国家全面提升县级医院综合能力第一阶段500家县医院。全院占地165亩，拥有医院本部、北区、五星病区三个院区，固定资产总值5亿元，医用建筑面积11万平方米，编制床位1600张；在岗职工1575人，卫生专业技术人员1395人，高级职称90人，中级355人，初级1040人；设有33个临床学科、43个病区、12个医技科室和4个重症加强监护病区，省级重点特色专科2个，市县级重点学科6个。

医院建有120急救中心、层流净化手术室、静脉配置中心、血液透析室、消毒供应中心和体检中心，配备256层极速CT、3.0T超导磁共振、医科达直线加速器、联影PETCT等百万元以上高端医疗设施29台（套），更新HIS、LIS、PACS、EMR四大系统36个子模块，涵盖财务流程、物资流程、业务流程和医疗流程，建立数字化图书馆、远程会诊中心和高标准实验室；收治病种数达2800种，诊疗范围辐射至阜阳、亳州及河南等地，服务人口规模和医疗可及性持续提升。

二、医改实施成效

（一）工作负荷方面。2015年1—12月份，太和县人民医院门急诊51.8万人次，手术1.3万台次，微创手术比例22%，出院6.9万人次，较2014年同期增加5%，平均住院日8.7天，较2014同期降低0.9天，床位使用率94.8%，每病床周转39.7次，总收入5.24亿元，较2014年同期降低3.7%，总负债2.5亿元，负债率36%，人员支出占业务支出比例33.7%，较去年同期增加9.3%，农合患者向上级医院转诊313例，医保患者460例，外转患者占出院人数的1.12%，各项业务指标合理浮动，保持在可控区间。

（二）价格调整方面。住院诊察费分别按照15元/天（西医）和17元/天（中医）收取，大型CT、磁共振扫描费降低20%，护理费上调50%，手术费上调20%，床位费价格根据县物价局、县卫计委、县人社局核定的价格进行综合调整。2015年9月，门诊普通诊察费执行每人次5元，专家诊察费每人次10元，便民门诊每人次1元。

（三）药品采购方面。严格执行安徽省医药集中招标采购办法，医院使用的基本药物、备案药物等均由安徽华源医药公司配送。2015年，全院药品总收入1.5亿元，较2014年减少2595万元，下降14.7%，药占比31.9 %，较2014年同期降低3.9%，抗菌药物使用比例56%，预防抗菌药物使用率25.8%，总体抗菌药物使用率显著低于国家管控指标。

（四）耗材采购方面。认真落实安徽省卫生计生委关于耗材带量采购政策，分别对血管类、非血管类、起搏器类、电生理类等卫材在省招标价的基础上再次进行带量采购，签订合同后网上确认，建立配送关系。2015年，全院耗材收入6384万元，较2014年同期减少1522万元，下降19.3%，耗材占比13.9%，较2014年同期降低3.1%。2015年9月，我院高值医用耗材落实网上集中采购，网采率100%。

（五）人事改革方面。序时推进领导班子职业化和专业化建设，通过民主测评、党委研究、考察公示等一系列程序，完成新一届副院长选聘工作，领导班子知识和专业结构更加科学；职工公积金扣除比例由5%提高到15%，住院费用6000元以内全部报补，大病补助一次性提高到5万元，切实照顾职工各方面舒适度；积极推进干部目标考核和阶段性履职评价，完善中层干部合理流动机制，形成人尽其才的工作氛围。

三、综合改革举措

（一）拓展健康产业，实施百人计划。坚持做强主业、做大产业，探索开展以公立医院为主体的医养结合模式，挖掘社会资金，争取项目支持，筹建医养、保健、疗养、生态休闲等相融合，医、护、养三位一体的园林式、居家式、亲情式、精品式健康产业园，打造高中低端配置、梯队式消费、集团化运作、面向社会的养老托老中心；按照国家卫计委全面提升县级医院综合能力建设标准和改善医疗服务实施方案要求，序时启动学科赶超“百人计划”，设立500万元专项经费，通过高级管理知识培训、省内外拜师结对等方式，力争在“十三五”末造就培养一批在市内外具有品牌影响力的学科和技术带头人，确保到2020年实现1/3学科水平超阜阳、1/3学科水平平阜阳和1/3学科水平赶阜阳，持续增强学科建设动能。

（二）推进临床路径，规范诊疗流程。通过考核奖惩正向激励和信息手段的综合运用，太和县人民医院临床路径病种实现全学科对接、全病区覆盖，实施患者医疗质量持续提升，医疗费用和医疗成本不断压缩。2015年，该院共执行123个病种，129个路径文本临床路径管理工作，全年入径1.37万例，完成1.32万例，临床路径完成例数占总出院人数的19.3%，临床路径病种入径率92.6%，完成率95.9%，全院出院患者次均费用5680元，较去年同期降低14%，农合患者次均费用5694元，医保患者次均费用6352元，较去年同期分别降低11%和33.4%，人均药品费2252元，人均耗材费1161元，人均检查费911.8元，毛利润增幅达7.98%。

（三）完善绩效考核，倡导成本核算。改革运行机制，建立职责明确、指标清晰、量化评分、动态考核、综合评定的全面质量管理考评体系，坚持以工作量、服务质量和工作效率为衡量标准，遵循按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和风险系数取酬的分配原则，推出业绩衡量办法，将每个人档案工资的40%作为绩效工资的浮动部分参与考核，体现服务数量、技术含量、工作质量与绩效分配科学挂钩；制定个人职称系数和工作量考核办法，职称系数与工作量计分所占绩效工资的比例原则上各占50%，并落实院科两级绩效分配，全面实行质量评价，分配向医疗一线科室倾斜，向劳动强度大、技术含量高、责任风险重、对医院贡献大的科室及岗位倾斜，适当拉开分配档次，激励医务人员。

（四）严控次均费用，减轻患者负担。严格高值耗材审批流程，坚持在保障治疗效果前提下，优先采用国产品牌；全面压缩非农合、医保目录内药品、耗材采购，坚持对用量前十位的药品品种每月预警，并对省卫计委公布的25种农合预警药品，降低40%使用量；质量管理科、医务科组织专家定期开展住院病历专项检查，重点检查和分析农合、医保住院病历中药品、耗材使用的合理性，形成汇总和分析报告，对存在的问题，督促科室限期整改；积极开展抗菌药物专项治理，严格控制临床科室抗菌药物使用比例，对超出控制指标的科室，按比例扣除科室绩效奖金，坚持以护理水平的提升和医疗安全质量的全面改进确保患者在更短的住院日内享受更加高效的医疗救治服务，保障患者负担基本稳定。

（五）加强专项巡查，规范医疗行为。严格对照《大型医院巡查医院自查表》，认真开展自查自纠，总结医院党风廉政建设、落实医疗卫生行风建设“九不准”、医院管理、经济管理等方面工作，重点查找不足，堵塞管理漏洞。强化医院纪委、监察部门职能，坚持关口前移，实行院内巡查制度，压实党风廉政职责，针对群众反映强烈的医疗卫生行业不正之风和药剂、耗材、设备等管理岗位重点督查，落实廉政提醒和诫勉谈话制度，持续提升医患纠纷化解效率，切实维护患者合法权益。持续拓展信访举报、投诉受理、网络问政等群众诉求渠道，坚持对医疗服务过程中不合理用药、不合理检查，收受“红包”和接受吃请等加重病人经济负担的行为，从严查处，公开问责。

四、深化医改思考

县级公立医院综合改革的出发点和落脚点在于化解人民群众“看病难”、“看病贵”问题，逐步为全面建成小康社会提供健康支撑。笔者认为，推进健康中国建设，关键在于提升县级公立医院服务能力，充分发挥农村三级卫生服务网络龙头作用，全面降低诊疗成本和医疗费用，促进人民群众诊疗主动不出县、自动不出县。

（一）着眼“看病难”，持续强化县级公立医院建设。一是建议中央和省级政府加大对人口大县和偏远地区卫生政策倾斜，医疗资源建设项目以人口规模配额，并弱化医疗机构地域和等级差别，破除医疗技术项目和高端医疗设备引进体制机制束缚，破解医疗资源总量不足和分布不均引发的社会问题；二是建议制定实施县级公立医院人才培养计划，建立专科医师、学科带头人和技术骨干专项培训资金和培训基地，避免大型医院扩张引发的人才断层；三是建议对各级政府应该承担的基础设施建设、大型设备购置、学科科研建设、人才队伍培养等费用细化投入政策，把政府财政投入占医院建设需求实际比例和医院历史债务化解比例作为落实医改政策的主要考核指标。

（二）着眼“看病贵”，稳妥消除构成要素综合影响。一是药品、耗材虚高定价问题。患者看病就医产生的费用主要来源于药品和耗材使用，建议完善药品、耗材价格形成机制，遵循市场经济规律前提下，对药品和耗材实行计划经济下的特殊商品进行运营，科学核定药品、耗材生产、销售过程中的成本和利润，推行全国统一标价，并通过集约化生产基地建设和区域整体调配，逐步压缩药品、耗材利润空间，避免医院和销售厂商直接对话，阻断“回扣”渠道，真正让医院回归公益性，让医务人员回归“白衣天使”形象。二是医院经济运行负担问题。建议从改善民生、重视医疗的战略高度，改变目前对县级公立医院按商业用电、按企业用气价格征收费用的不合理局面，减轻医院运营成本。三是医务人员过度诊疗问题。建议全面推进临床路径管理工作，充分发挥临床路径在规范医疗行为、控制不合理医疗费用增长、减少医疗纠纷、重塑医患信任和促进廉洁行医的作用，通过标准化、菜单式诊疗流程，避免不合理检查、不合理用药现象，实现社会、患者和医院三方受益的医改目标。

县级公立医院在综合改革进程中扮演着实施者和推进者的角色，应当主动履行基层医改先锋军的职责，坚持以强烈的社会责任感和使命感，不断探索建立科学合理、运转有效的管理体制、运行机制和监管机制，持续提升公共卫生服务和基本医疗服务能力，确保90%病人不出县。

作者简介：

唐廷玺，男，安徽太和县人，中共党员，高级政工师，1974年参加工作，2004年至今担任太和县人民医院党委书记、院长，先后获评全国消灭脊髓骨质炎先进个人、安徽省防治非典肺炎工作优秀共产党员、安徽省卫生监督先进个人、安徽省优秀院长、阜阳市第五批专业技术拔尖人才等荣誉称号。