近年来，在省、市卫生计生委的统一部署、精心指导和县委、县政府的坚强领导下，我县紧紧围绕“大病县内治、小病就近看，未病共同防”的工作思路，稳步推进县域医共体，由县级医院牵头，整合县乡村三级医疗卫生资源，利用城乡居民基本医保基金按人头预算包干机制，建立县乡村三级之间的共同利益链，重新构造新型农村卫生服务三级网。实现县内三级联动、各守其责，基层首诊、分级诊疗、双向转诊；以居民健康为中心，控制和减少疾病发生，有效地应对老龄化、慢性病上升、医疗费用增长带来的挑战，初步实现了“强县、活乡、稳村”的基层医改目标，达到了“群众得实惠、医生有激情、医院得发展”的改革成效。现将有关情况汇报如下：

一、基本情况

阜南县位于安徽省西北部，襟带颍淮、承接豫皖，国土面积1801平方公里，耕地140.5万亩，现辖28个乡镇和一个省级经济开发区，328个村（居），人口172万，其中农业人口150多万。是人口大县、农业大县、防汛工作重点县。作为传统的国家级贫困县和淮河流域重要蓄洪区，自然灾害频繁，发展滞后、基础落后、财力靠后。

2015年全县医疗卫生单位428家，其中县级医疗卫生机构8家，社区卫生服务机构20家（含3家卫生服务中心），民营医院10家，个体诊所26家，乡镇卫生院28个（中心卫生院7所），村卫生室311所。病床3726张，每千人拥有床位数2.2张。医疗机构卫生技术人员4124人，专科及以下学历占80%以上，副高职称以上仅占2%，中级职称占13%，每千人拥有卫技人员2.43人；执业医师（助理）1380人，每千人0.83人；注册护士1709人，每千人1.01人，各项指标远低于全国和全省平均水平。

二、工作措施

面对全县医疗资源不优、技术能力不强、人才引进不活、就医负担较重的现状，我们清醒认识到破解贫困地区居民看病难、看病贵以及因病致贫、返贫问题迫在眉睫，亟需改观。2015年我县以县医院、县中医院、县三院牵头组建三个医共体，2016年试行县乡医疗服务一体化管理，由三家县级医院同5家乡镇卫生院建设紧密型医共体。

（一）政府担当主责，绘制医共体发展蓝图。一是优化资源配置。县政府制定了《阜南县医疗卫生“十三五”规划》、《阜南县医疗资源三年发展规划》，明确发展思路，明晰发展路径，建立以“4家县级医疗机构为龙头，7家中心卫生院为枢纽，一般乡镇卫生院为补充，村卫生室为基础”的发展体系。县政府划拨600余亩土地用于县级四家医院新院建设，其中县医院新址360亩，规划床位1500张，规划建筑面积20万平方米；规划县中医院新址170亩，规划床位700张；规划县三院新区70亩，规划床位500张；规划县妇幼保健院新址40亩，规划床位300张。4家医院总投入18亿元，均按现代三级医院要求顶层设计，建成床位3000张。目前，县中医院新区已投入使用，县妇幼保健院新院即将开业，县三院、县医院将分别于2019和2020年投入使用。同步全面启动28个乡镇卫生院规划修编和设施改、扩、迁建，开展中心卫生院开展二级综合医院创建活动，启动柴集等4个中心卫生院诊疗次中心建设工程。村卫生室同时实施规范化建设和人民满意村卫生室创建活动。二是保障财政投入。政府切实承担办医责任，医共体改革实施以来，县财政先后拨付中医院、保健院、建设经费6000多万元，每年全额拨付取消“收支两条线”后乡镇卫生院人员经费7000多万元，设立重点学科建设基金，用于县乡重点学科建设。同时县委政府同国开行达成合作协议，采取PPP模式贷款30亿元用于基层医疗服务设施改善，争取世界银行贷款560万美元用于设备更新和能力提升，争取行蓄洪区建设资金4675万用于濛洪洼地区乡镇卫生院和村卫生室改扩迁建。三是政府担当主责。县委、县政府成立医共体改革专项工作推进小组，全面负责医共体试点工作中的政策、资金、人事等重大事项。县委、县政府主要负责同志多次召开专题会，及时解决改革中出现的问题，千方百计为改革创造条件、扫除障碍、提供保障。各相关部门积极配合，形成职能部门围着卫生转，卫生围着医改转的良好氛围。

（二）明确功能定位，推动医共体协同发展。按照强县活乡稳村的工作路径，着力加强医联体、医共体建设。一是强化县级能力，实现“大病县内治”。各县级医院同上级医院积极组建医联体，通过与知名医院合作联办等途径，实现借梯登高、借步发展，使县级医院“强筋壮骨”能治大病。如县医院同与北京301医院、上海华山医院、天津环湖医院、安徽省立医院、蚌医一附医院等多家医院成立医疗联合体，县三院同市二院成立医联体，县中医院同市人民医院、武汉亚心医院组建医联体，不断增强医院自身技术水平。县级医院借助各自优势，重点发展群众信赖的传统优势科室，发展社会急需的短缺科室，强化提升专业水平、医疗技术，实行差异化错位发展。同时采取“请进来，走出去”的办法，有针对性地聘请合作医院教授作为重点专科的专家，培训、指导科室业务开展，定期选拔院内年轻骨干赴合作单位进修学习，加快培养专科医师和学科带头人，已派出主治医师层次以上骨干医师培训300余人次。县级医院肝动脉化疗栓塞术、食管支架植入术、心脏冠状动脉造影术、心脏支架植入术、心脏起搏器植入式，肿瘤化疗等新诊疗技术相继开展，2017年三、四类手术台次较2015年同比增长70%以上。二是提升基层水平，实现“小病就近看”。由三家县级医院牵头组建三个医共体，覆盖全县28个乡镇卫生院，在5家乡镇卫生院推行县乡一体化的紧密型医共体建设，实现机构、人事、财务、资产、业务的“五统一”管理和机构性质、人员身份、资产关系、享受政策、投入体制的“五不变”，并以4家被托管医院为基础建设4家县域医疗服务次中心，以点带面，带动乡村医疗服务水平整体提升。在县级牵头医院建设医共体中心药房，乡镇村需求药品统一由中心药房集中采购、派送，有效缓解基层医疗机构缺药现状，实现治疗的连续性。县级医院向卫生院和村卫生室投入1200多万元用于基础设施更新和科室改建，目前全县20多个乡镇卫生院恢复了手术室；积极采取科室共建、帮扶坐诊、手术示教、带教查房、免费进修等活动，逐步提升乡镇卫生院服务能力，目前县、乡实现共建科室36个，帮扶坐诊2万多人次，免费进修80余人，2017全年外科手术达到3400余台次，较2015年同比提高2倍以上。三是增村级动力，实现“未病共同防”。县、乡组建健康服务团队和业务指导专家组，实施“百名医师进村室”师带徒工程，开展业务培训，建立常态化联系渠道，增强村卫生室基本医疗和公卫服务能力，在保障村卫生室基本公卫、药品零差率补助、日常运行经费和一般诊疗费的基础上，拓宽村级增收渠道，增加签约服务、医共体转诊和奖励经费，推动村级服务转型。四是立分诊制度，实现“上下协同转”。县、乡医院设置专门科室，为上下转患者提供“一站式”医疗服务。投资400万元对28家乡镇卫生院配备了32辆120急救车；制定县、乡医疗机构分级病种诊疗规范，落实“100+N”和“50+N”疾病分诊，凡下级能收治的，一般不允许轻易向上转诊；完善上下转诊信息化系统，实行转诊电子备案，落实不同级别医疗机构医保差异化支付政策，对符合转诊条件的，形成“以急救车为转运链条”的双向转诊工作机制。落实双向转诊奖励政策，乡、村每有效转诊1人分别给予奖励，2017年全县双向转诊2.6万人次，乡镇上转率达到20%，县级下转率达到8%，发放奖励资金200多万元。

（三）转变服务导向，创新医共体管理模式。一是整合健康服务力量。县级医院成立慢性病健康服务专家团，强化医务人员健康管理服务理念；组建居民健康素养知识宣讲团，定期深入村卫生室开展健康知识宣讲；对就诊病人开具“双处方”，充分利用乡村医疗机构的覆盖面完成后续随访管理工作，真正将患者“管理”起来；整合县疾控中心、妇幼保健院、中医院、卫生监督、爱国卫生等专业服务力量，开展经常性指导督导，县卫计委对服务情况进行定期考核，确保基本公卫工作进一步做实、做细，增强基本公卫服务效果。乡镇实行“分级管理、团队协作”的三级包保责任制，推进临床医生包村，突破卫生院基本医疗、基本公卫“两张皮、两套人”的弊端。包保人员各司其职，各负其责，按季度进行考核，发放基本公卫服务补助资金。2017年在36个试点村卫生室开展基本医疗和基本公卫的协同考核，改变村医基本医疗“没输液，没收入”和基本公卫“干活多、拿钱少”的窘境，试点单位人均抗生素和大输液使用金额同比降低17%和23%,乡村医生收入平均增加20%以上。二是建立健康导向支付机制。建立以居民健康为导向的基金支付机制，在村卫生室实施一般诊疗费总额预算管理，以服务人口数、患者依从度、合理诊疗比例、慢病就诊率作为一般诊疗费拨付依据，努力减少村卫生室不合理诊疗，在确保基金支出不增加、小病诊疗有保障的基础上，将不必要的药品支出转化为乡村医生合理性收入。在乡镇卫生院实行医共体下的按人头总额预算管理，以医共体核心和重点指标为基础，合理设定卫生院绩效目标，在相关指标持续优化的基础上给予不低于上年度同期的基金补偿，任务分解到季、细化到月，引导卫生院树立医疗成本意识，建立以群众健康为核心的考核体系，实现乡、村目标协同。在保障乡村两级合理规范收入基础上，实施县级和县外基金总额包干，细化对医院的医保基金考核指标，不断优化推进临床路径+按病种付费，实施县外就诊病人集中转诊。三是完善健康导向管理制度。建立医院综合绩效评价体系，把公益性质、医疗质量与服务效率、医院运行管理、医疗费用控制、医患满意度作为主要考核指标。重点监控门诊和住院均次费用、医疗总费用、收支结构、大型设备检查阳性率以及检查检验、自费药品、医用耗材等占医疗收入比例等情况。对辅助性、营养性等高价药品不合理使用情况进行重点监控。四是实施健康导向服务行动。积极实施家庭医生签约服务，以老、高、糖等重点人群和贫困人口为签约对象，实行县乡村（1+1+1）签约，依托县级包村医师和包保责任医师组建健康服务团队，指导乡村医生完成签约服务；加强健康一体机的管理使用，重点提高慢性病人群血压、血糖控制率，减少慢病多发、频发现象；提高签约慢病人群在卫生院慢病门诊报销比例，吸引慢病人群下沉卫生院就诊。履约率达到90%以上。进一步拓宽健康宣教渠道，建立电台、微信、网站和报刊“健康阜南”模块，强化健康教育宣传；广泛在乡镇建立健康一条街，在村级绘制健康宣传墙，在学校开设健康教育课，在卫生室设立健康教育日，广泛开展“医德之星”、“服务之星”、“健康之星”、“健康村”、“健康家庭”等先进评选，浓厚健康宣传氛围，引导群众逐步改善生活行为方式，减少疾病发生。

（四）三医良性联动，落实医共体工作任务。一是组建运作组织。县委县政府统筹协调，县卫计委成立医共体工作推进小组，结合基本医保运行数据强化日常调度，统筹推进试点工作。县域医共体成立医共体理事会，牵头医院和成员单位全部参与。各单位分别成立医共体办公室，统筹负责各项工作业务，确保政策传达到位、业务协调到位，任务落实到位。二是发挥政策优势。医改工作要想取得成功，必须三医有效联动，必须改革支付方式。我县在实施医共体过程中，以医保改革为杠杆，实施医共体按人头付费管理，基本医保年度筹集基金在提取风险金后按95%预算给医共体，实行总额包干；调整资金拨付方式，由后付制转为预付制；由医保单方管理调整为医共体自我管控，医保监督。以医药改革为支点，组建县域公立医院药品采购联合体，实施县域公立医院药品耗材集中带量采购，将原来的“桌面下”收入变成“桌面上”收入，真正破除“以药养医”，药品耗材收入占比明显降低。2017年县级公立医院药品耗材收入占比为35%，其中药品占比为22%，较改革前40%降低18个百分点，耗占比同比降低2个百分点；乡镇卫生院药占比较改革前下降20个百分点。以医疗改革为重点，分别于2012年和2015年和2018年实施进行医疗服务价格集中调整，推进“腾笼换鸟”；实施人事薪酬制度改革，放宽县级医院编制限制，由医疗机构根据需要自行组织招聘，开展县乡编制周转池和编制备案制试点，目前三家医院首批801人已进入县级编制周转池，卫生院采取“县招乡用”、“县管乡用”招录人员200余名；同步推进临床路径及按病种付费工作实施、医院绩效制度改革，提升医务人员薪酬水平。三是完善考核制度。按照省卫计委部署，强化日常运行分析，实行月通报、季模拟、年核算的方式落实三级考核制度。市卫计委负责县级牵头医院辖区分级诊疗、对下帮扶、内部管理、基本医保管理和签约服务等工作指标的考核，省卫计委派员监督；县卫计委负责医共体卫生院分级诊疗、能力提升、基本医保、村级监管和签约服务等指标的考核；县域医共体牵头医院在县卫计委指导下实施对村卫生室辖区分级诊疗、签约服务、门诊统筹等指标的考核。汇总后统一核算分配，2015年，我县第一医共体结余资金1049万元，经考核后分配资金近540万元。2016年结余资金2600万元，经考核后分配资金1900多万元。2017年结余资金1300多万元，资金结余重点向乡、村倾斜。

三、工作成效

医共体改革试点工作，既是医疗卫生事业发展的拓荒之举，更是践行人民卫生为人民服务宗旨的重大创举。我县经过近两年的探索和实践，初步实现了“群众得实惠、医生有激情、医院得发展”的阶段性成效，深受上级和广大群众的认可，其主要成效是：

一是县外住院人次逐步减少，群众就医负担进一步减轻。随着县级医院医疗服务能力的提升和逐级转诊制度的建立，大病患者开始首选县级医院诊治，分级诊疗效果初步显现。2017年县外住院人次占比为22%，较改革前同比下降5个百分点。居民住院实际补偿为68%，同比提高6个百分点，其中县内住院实际补偿比为81.3%，同比提高5个百分点，进一步降低了群众医疗负担。

二是医务人员待遇逐步提高，医生工作干劲进一步提升。通过医改，适当调整医疗服务价格，进一步加大财政补助力度，医院收入结构明显改善，明显增长。医院人员经费支出进一步增长，2017年三家县级医院人员支出占比为42.4%，较改革前同比提高9个百分点。县级医院人均薪酬达到10.2万元，较2015年（7.68万元）提高32%。乡镇卫生院人均薪酬达到5.66万元，较2015年（4.08万元）提高38%。

三是医院服务能力逐步增强，医院发展潜力进一步释放。县级医院实施迁建后，病床数同比增加近1倍；万元以上设备新增近300（台）件，同比增长30%；县级医院在肿瘤科、骨伤科、ICU急救、心血管、康复医学等科室建设上有了明显突破。乡镇卫生院医疗服务能力逐步恢复，乡镇卫生院2017年门诊人次为134.3万人次，较2015年（107.4万）同比增长25%。卫生院医疗收入由2015年的1.29亿增长到2017年的2.03亿，增长57%。