在当今社会快速发展的过程中，医疗卫生的发展已成为众人关注的热点问题。群众“看病难、看病贵”的呼声已促使政府逐渐加大对公立医院的制约力度。近两年来，公立医院在改革中遇到的矛盾日益突显，而且在有的区域还十分突出。计划经济的公益性与市场经济的收益性发生激烈碰撞，致使一些公立医院运行面临诸多困境。如何在现有的形势下，综合进行战略性利弊分析，本文通过深入调研，略述拙见。

1.当前公立医院面临的主要问题：

1.1 政府投入不到位。在多元化的社会支付机制建立的同时，政府对医疗卫生投入比例大幅度降低。尽管国家明确要求“政府投入增加幅度不低于财政支出的增长幅度”，但在过去的十年里，整个社会卫生总费用迅速上升，而政府支付的比例却逐年下降。国家为了解决群众医疗费上升过快的问题，对药品和医疗服务价格持续进行大幅度调整，来切断公立医院以药补医的主要经济来源，在没有增加财政投入作为保证的情况下，医院经营造成“虚脱”，将直接危及到公立医院的可持续发展。各级政府还没有建立起科学、合理的经费补偿机制，大多采用提高医疗服务收费的办法来弥补医院减少的收入，医院的创收手段由推销药品变为过度医疗服务，“以药补医”转变为“以技补医”。

1.2 经营政策不配套。公立医院属性为非盈利性医院，即不以盈利为目的。检查治疗收费及药品价格要严格执行政府定价，但公立医院不是生活在真空中，在整个社会市场经济环境日益成熟的背景下，包括医疗耗材、仪器设备的采购、人员经费的支付等医院经营的很多方面都要按市场经济的规律办事，产生进出严重失衡的状态，这种政策的不配套致公立医院运行存在很大困难。医院是救死扶伤的现场，是向一定服务范围的人提供健康服务的以市场为导向的健康服务机构。在国家不能提供医院员工工资薪酬时期，医院向社会提供健康服务即“产品”从中收取一些费用，但这些政府“定价”或多或少违背价值规律。

1.3 衡量尺度不准确。有人分析公立医院发展状况和群众医疗负担等情况时，总是以发达国家作为参照，以高标准衡量医疗服务的需求。他们既不考虑那些都是社会保障制度十分健全的国家，也不考虑我们是在没有建立有效社会保障体系的基础上建立市场经济体系，推进医疗卫生改革的现状。事实上，没有完善的社会保障体系的支持，诸如“看病难、看病贵”等问题的解决是不可能彻底的，医院本身不可能成为完善社会医疗保障的资产来源。

1.4 发展思路不清晰。对公立医院的地位和作用认识不够，重视不够，在卫生事业的整体发展上缺少对公立医院在政策、投入等方面科学、理性的宏观把握，说要重视公共卫生了，就说公共卫生的话，做公共卫生的事。如千篇一律建立突发传染病房等，似乎发展公共卫生就能解决卫生的一切问题，甚至削弱或限制公立医院的发展，在具体问题上公立医院套用类似一般企业的政策，很少考虑非赢利性和公益性质等特点。现在的问题是，我们既要求公立医院坚持公益性，忠实为群众提供医疗服务，又不能为公立医院建立经费保障机制，实际上将医务人员推向了与民争利的境地，承担了医患利益冲突和医患关系紧张的责任。

1.5 医疗队伍不稳定。由于针对医疗卫生的舆论导向在新闻媒体的操纵下，反面报道频频出现，高尚的职业已被丑化，卫生形象已严重损坏。通过医药购销领域商业贿赂的专项治理，医务人员提心吊胆，严峻的医疗环境，医患关系紧张及医务人员的人身安全得不到保障，医疗行业风险高，责任重，付出与得到不能平衡等原因，导致医务人员甩手不干，人心不稳，投奔私立医院，甚至频频改行，尤其是医疗骨干流失严重。

2．针对公立医院面临的上述问题，提出医疗卫生改革与发展的如下几点认识与建议：

2.1 对卫生改革的评价要客观。卫生必须改革，不改革就不能发展。对于新医改取得的成效，社会上众说纷纭，莫衷一是，总体上认为与社会民众的期望和要求，还存在较大的差距。大家都在说，“医改是世界性的难题”，“公立医院改革是难中之难”。对于这些应该从两方面去理解：其一，医改是一个综合性很强的艰巨、复杂的系统性工程，不可能一蹴而就；其二，医改之难也不能成为进展迟缓、久拖不决的借口。越是困难的问题，越是社会民众最关切、最期盼解决的重大问题，越需要我们知难而进、迎难而上，绝不能畏而不前、望而却步。

多年来，通过引入市场机制增强卫生发展的活力，提高了医疗技术水平，这表明卫生改革之路较好地适应了市场经济的发展要求，虽然还有这样那样的问题，但改革本身是个渐进的过程，不可能早播晚收。如果仅仅因为改革的不完善或不到位就怀疑甚至否定一切，这是对卫生改革不公平、不客观、不全面的评价，更是错误的。应该肯定地说，近二十年来的我国医疗卫生事业发展是迅速的，尤其是医疗技术与水平的大幅度进步也是有目共睹的。

2.2 解决卫生问题不能就卫生谈卫生。解决群众关注的卫生问题，是各级政府的责任，但具体事例要具体分析，对改革过程中，医疗行业和卫生队伍中出现的问题，我们不应有丝毫遮掩、袒护，是卫生系统自己的问题，卫生部门要负责解决。必须看到医疗卫生现状中存在的诸多问题更多的是一个社会问题，要以医院全面、系统的观点来看医疗卫生发展中存在的问题，才能真正找到解决问题的有效办法，不能把“看病难、看病贵”问题都推置于医院，嫁祸于卫生。

2.3 各级政府应高度重视和关注公立医院的现状。对于目前公立医院出现的困境与现状，各级政府应高度重视，并应慎重处理好医院与老百姓之间的关系，不能只顾一方，不顾另一方。既然因顾及老百姓“看病贵”的问题来严格控制医疗收费，那么政府应加大对公立医院的投入，只有这样才能保持医院的可持续发展。但在现阶段政府投入不可能到位的情况下，应继续给予些政策扶助。要按照卫生发展的客观规律，合理调整收费价格，应把医疗劳务费用调整到较为合理水平。把医疗检查费调整到不予亏损或略有低利的水平，把药品的利润值争取从流通中间环节和药商手中拿部分给医院。

2.4 要加快建立完善的医疗保障体系。医疗卫生体制改革归根结底是要选择什么样的社会福利模式，需要一个整体的战略，建立健全全民医保体系，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，对于保障人民健康权益，缓解医患冲突，具有重要意义。建立完善的医疗保障体系也是医疗卫生改革能否得到人民群众认可的关键。我国卫生总投入低与“看病贵”的反差折射出真正的“病根”是社会医疗保障制度的不完善。建议进一步扩大城镇职工基本医疗保险受益面，进一步巩固和发展新型农村合作医疗制度，逐步扩大合作医疗基金的支付范围，稳步提高报销比例和受益面，进一步构建长期稳定发展的新型医疗救助体系，对于保障人民健康权益，缓解医患冲突，具有重要意义和作用。目前，有的地区已经推行“医供体”建设试点，这将大大提升基层医疗水平和服务能力建设是早日实现90%患者留在基层的抓手之一。

综上所述，医院是一个公益性机构，它担负着国家的公共卫生保障职能，需要代表国家及其卫生部门为民众尽可能地提供优质的医疗服务，是医改的主力军；在目前情况下，医院也扮演了医疗的市场主体，在国家不能为医院提供充足的经费支持的情况下，医院需要按照市场经济的逻辑运行，即通过向社会出售医疗服务而获得经济收益来保障自己的生存和发展。在现实中，这种双重身份是很难同时实现的，尤其是在国家不给医院提供经费支持的情况下，医院通常就会以第二种身份面世，即按企业的逻辑进行经营和谋利。因此，政府既将救死扶伤的使命赋予公立医院，也应该向公立医院提供充足的经费支持，防止公立医院按照自己的逻辑运营，从根本上解决医患之间的尖锐的矛盾，让社会尊重知识，尊重医生，让道德和法理回归到正常的轨道上来，从而使医患关系进入最佳良性状态。

参考文献：

1、刘丽杭：“公立医院改革：寻求政府与市场之间和谐平衡”，《江西社会科学》，2009年第5期。

2、朱宏晋：“财政支持公立医院改革的路径思考”，《中国财政》，2015年第2期

［新加坡］“‘医改’的政策学习与政策工具—中国公立医院改革与新加坡经验”，《东南学术》，2010年第3期。